Алексей Скульский «Заметки о смерти»

Заметки о смерти

Смерть

Медико-биологический  и другие аспекты


Что такое смерть с медицинской (биологической?) точки зрения? Является ли смерть состоянием, имеющим протяженность во времени, или мгновением, когда прекращается жизнь? Правомерны ли выражения «мучительная смерть», «легкая смерть» или пожелание «если смерти, то мгновенной»?


Смерть — завершение существования организма, необратимое прекращение его жизнедеятельности. Исходя из такого понимания, следует считать смерть процессом, имеющим большую или меньшую протяженность во времени (минуты, часы). 

Как рождению ребенка предшествует период беременности, так и наступлению смерти предшествует период умирания. Но если для созревания плода и для его появления на свет природа отвела вполне определенное время, то время умирания человека колеблется весьма значительно. Во всяком случае, нам так кажется, потому что мы не знаем точно, когда начинается «обратный отсчет». Если продолжить аналогию с беременностью, то отсчет наступления беременности принято вести от первого дня последней менструации. И хотя эта дата не соответствует реальным срокам зачатия, она все же дает возможность с большей или меньшей точностью предположить срок родов. Такой однозначной «метки», от которой можно было бы исчислить время наступления смерти, пока обнаружить не удалось. Тем не менее, современная медицина не только выделяет терминальное состояние как таковое (а это и есть умирание), но и описывает в нем стадии: преагонии, агонии, клинической смерти и биологической смерти. В каждом отдельном случае стадии могут иметь разную продолжительность и выраженность, и в зависимости от этого смерть представляется наблюдателю то «мгновенной», то «мучительной».

Какие изменения происходят при умирании организма? Как наступает смерть? Что понимается под стадиями терминального состояния? 

В преагональной стадии происходит нарушение функций центральной нервной системы (сопор или кома), снижение артериального давления, нарушения кровообращения. Дыхание становится неглубоким, нерегулярным. Недостаток вентиляции лёгких приводит к недостатку кислорода в тканях. Длительность преагонии может быть различной: она может полностью отсутствовать (например, при тяжёлом механическом поражении сердца), а может сохраняться длительное время, если организм в состоянии каким-либо образом компенсировать угнетение жизненных функций (например, при кровопотере).

Агония — попытка организма в условиях угнетения функций жизненно важных органов использовать последние оставшиеся возможности для сохранения жизни. В начале агонии увеличивается давление, восстанавливается сердечный ритм, начинаются сильные дыхательные движения. Может кратковременно восстановиться сознание. Но из-за отсутствия кислорода в тканях быстро накапливаются недоокисленные продукты обмена. Продолжительность агонии обычно невелика, не более 5—6 минут (в отдельных случаях — до получаса). Затем артериальное давление падает, сердечные сокращения прекращаются, дыхание останавливается, и наступает клиническая смерть.

Клиническая смерть продолжается с момента прекращения сердечной деятельности, дыхания и функционирования ЦНС и до момента, пока в мозгу не разовьются необратимые патологические изменения. В состоянии клинической смерти обмен веществ в тканях продолжается за счёт накопленных в клетках запасов. Как только эти запасы в нервной ткани заканчиваются, она умирает. При полном отсутствии кислорода в тканях омертвение клеток коры головного мозга и мозжечка (наиболее чувствительных к кислородному голоданию отделов мозга) начинается через 2—2,5 минуты. После смерти коры восстановление жизненных функций организма становится невозможным, то есть клиническая смерть переходит в биологическую смерть.

Таким образом, наступление смерти (умирание) – сложный процесс, занимающий некоторое время и проходящий несколько стадий. В ряде случаев некоторые стадии могут быть более или менее продолжительными. В этом смысле можно говорить о «мгновенной смерти», когда процесс идет с высокой скоростью и осознание происходящего не успевает произойти, либо о «мучительной смерти», когда период непосредственно предшествующий умиранию и смерти протекает с болями и осознанием происходящего.  

А что такое смерть мозга? Почему нет смерти сердца или печени, например, а вот смерть мозга есть? Как связаны смерть мозга и клиническая смерть, ведь и в том, и в другом случае человек еще жив?

Относительно новые понятия – клиническая смерть и смерть мозга – введены под давлением обстоятельств. Клиническая смерть - термин, регламентирующий реанимационные мероприятия. В пределах границ этого обратимого состояния возможна успешная реанимация. А появление термина «смерть мозга» связано с успехами трансплантологии, то есть науки о пересадке органов. Для использования донорских органов (например, сердца) необходимо, чтобы забор материала производился из организма, продолжающего функционировать. Когда это возможно? Ну, например, при травме черепа с массивным повреждением мозговой ткани. Такая ситуация с морально-этической и юридической сторон требует признать донора не способным к жизни, хотя по формальным признакам смерть его организма еще не наступила. Термин «смерть мозга» помог решению проблемы, открыл дорогу трансплантологам. 
   

Каждый умирает по-своему или все мы умираем одинаково? Что понимают под причиной смерти?

Механизм зарождения (зачатия) и появления человека на свет (родов) всегда одинаков (с некоторыми вариациями, конечно). Вполне естественно предположить, что и прекращение жизни имеет единую для всех процедуру. Природа не настолько расточительна, чтобы каждого из нас приводить в эту жизнь и забирать из нее по-особенному. В то же время, бытуют именно такие представления. Даже специалисты часто смешивают причины смерти (их очень много - болезни, травмы) и механизм умирания. В тех случаях, когда причины не очевидны или их не удается установить после исследования трупа, нередко пытаются подменить причины описанием механизма смерти. «Смерть наступила от остановки сердца», «смерть наступила от остановки дыхания и сердечной деятельности» - в этих выражениях нет никакого смысла, ибо если бы сердце продолжало сокращаться, а легкие продолжали дышать, то человек продолжал бы жить. 
Так что, механизм смерти у всех нас общий. Многие ученые полагают, что существует и «кнопка», срабатывание которой запускает механизм умирания. Давно уже ведутся поиски «гена смерти», то есть такого участка ДНК, который запускает механизм смерти в организме. Есть надежда, что его обнаружение и изучение приведут, в конце концов, не только к возможности «отодвигать» смерть во времени, но и позволят в известной мере управлять процессом умирания.  


Когда-то люди стали связывать ту или иную смерть с теми или иными событиями, состояниями. И хотя причинно-следственная связь не всегда носила четкий или, говоря иначе, линейный характер, на бытовом уровне укрепились представления о «смерти от горя», «смерти от любви», «смерти от страха» и т.д.  

Медицина тоже использует причинные факторы в классификации смертей? 

Да, но тоже не очень удачно. Принято различать смерть насильственную, естественную и от болезней. Что касается насильственной смерти и смерти от болезней, то это более или менее понятно. А вот что такое естественная смерть – этого не знает никто. Предполагается, что организм исчерпывает возможную видовую продолжительность жизни, постепенно угасают функции органов и систем, но при этом не возникают болезни. Такой смерти, думаю, не видел никто. Существует ли естественная смерть - это скорее философский вопрос, требующий дополнительных терминологических пояснений, в частности, что следует понимать под болезнью.

С насильственной смертью все ясно, когда речь идет о повреждениях, вызванных механическими, физическими (огонь, электричество, радиоактивное излучение) и химическими (отравление, ожоги) факторами. Труднее с бактериологическим оружием, вызывающим смертельную болезнь (и насилие, и болезнь!). Совсем не ясно, к каким видам относить смерть от осложнений медицинских манипуляций операций и их осложнений. 

Вернемся к клинической смерти. Итак, человек умер, но его еще можно вернуть к жизни. Как долго это состояние может длиться? Что при этом чувствует умерший?


В случае успешного проведения реанимационных мероприятий за длительность клинической смерти принимают обычно время, прошедшее от момента остановки сердца до начала реанимации. Современные методы реанимации, такие как поддержание минимально необходимого артериального давления, очистка крови, искусственная вентиляция лёгких, обменное переливание крови или искусственное кровообращение позволяют поддержать жизнь нервной ткани достаточно долгое время.

В обычных условиях продолжительность клинической смерти составляет не более 5—6 минут. На длительность клинической смерти влияет причина умирания, условия, продолжительность, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура тела во время умирания и другие факторы. В отдельных случаях клиническая смерть может продолжаться до получаса, когда из-за пониженной температуры обменные процессы в организме, в том числе и в головном мозге, существенно замедляются. С помощью искусственной гипотермии длительность клинической смерти может быть увеличена до 2 часов. С другой стороны, некоторые обстоятельства могут сильно сократить длительность клинической смерти, например, в случае умирания от сильной кровопотери патологические изменения в нервной ткани, делающие невозможным восстановление жизни, могут развиться ещё до остановки сердца.

Что до ощущений переживающего клиническую смерть, то это часто обсуждаемый вопрос. Собраны сотни воспоминаний больных, переживших клиническую смерть. Предпринято множество попыток обобщить и систематизировать воспоминания, причем делали это и ученые, и не очень. Сняты десятки фильмов, в которых реконструировались такие воспоминания. Есть несколько наиболее устоявшихся версий – тоннель, разглядывание из-под потолка собственного тела, над которым склонились реаниматологи и прочее. Некоторые особо оптимистично настроенные авторы однотипность рассказов воспринимают как доказательство существования души после смерти. Вероятно, степень изначальной религиозности играет в таких случаях определенную, а может быть, и определяющую роль. Я имею ввиду религиозность и тех, кто пережил клиническую смерть, и тех, кто изучал воспоминания об этом состоянии. Во всяком случае, один из религиозных постулатов – бессмертие человеческой души – по мнению некоторых, находит в описаниях людей, находившихся в состоянии клинической смерти, подтверждение. По моему мнению, это никакого отношения к научному знанию не имеет. 

Как менялось отношение к смерти в разные периоды истории цивилизации?  

Очевидно, что отношение к смерти оказывает огромное влияние на качество жизни и смысл существования конкретного человека и общества в целом. В истории человеческой цивилизации существуют разнообразные представления о смерти: мифологические в архаичных обществах, мужественно-оптимистические в антично-римскую эпоху (Аристотель, Эпикур), трагическо-пессиместические в средневековье, пантеистические в Новое время (Спиноза, Гегель, Гете), романтические (Шопенгауэр, Ницше) и этические (Л.Н. Толстой) в XIX веке. Отношение к смерти изменялось в зависимости от уровня культурного развития общества и его системы нравственных ценностей. Не
вдаваясь в подробности, скажу лишь, что это в высшей степени существенная проблема и в современном мире, определяющая системы ценностей, принятые в обществе. Публикаций на эту тему очень много, приведу несколько работ: Филипп Арьес. Человек перед лицом смерти. М., 1992.; Лаврин А. П. Хроники Харона. Энциклопедия смерти. М., 1993., Антология мировой философии. Т. 1. Ч.1. М., 1983.; Федорова М.М. Образ смерти в западноевропейской культуре. М., 1991.; Ковтун А.В. Современный контекст смерти, Екатеринбург, 2002; Артур Шопенгауэр. Смерть и ее отношение к неразрушимости нашего существа, и др.

 В целом же, во все времена все философские и религиозные системы, при всех различиях, одной из важнейших задач имели примирение человека с мыслью о неизбежности смерти.

Удалось ли теперь человечеству создать более и менее универсальную систему взглядов, которая бы объясняла эволюцию отношения к смерти? От чего зависели представления человека о смерти – от уровня экономического развития? От уровня научных знаний? От религиозных догм?

Интерес к смерти и страх смерти были всегда. И всегда смерть оставалась загадочной и непонятной. Человек не может жить вечно. Для стабильности любого общественного образования требуется четкое обозначение нравственных критериев, относящихся к явлению человеческой смерти. Это … помогает держать общество в динамическом равновесии морали, не допуская выхода на поверхность агрессивных инстинктов, неконтролируемых массовых убийств и самоубийств, - так считает, например, французский историк Филипп Арьес, который серьезно изучая эту сторону явления, выделил пять главных исторических этапов в изменении установок по отношению к смерти:

1-й этап, самый ранний, он обозначает выражением «все умрем». Это состояние «прирученной смерти». Арьес полагает, что люди средневековья относились к смерти как к обыденному явлению, которое не внушало им особых страхов.

Идея Страшного суда ознаменовала 2-й этап эволюции отношения к смерти, который Арьес назвал «смерть своя». Начиная с XII века, сцены загробного суда изображались на западных порталах соборов, а затем, примерно с XV века, представление о суде над родом человеческим сменяется новым представлением - о суде индивидуальном, который происходит в момент кончины человека.

3-й этап эволюции восприятия смерти по Арьесу - «смерть далекая и близкая» - характеризуется крахом механизмов защиты от природы. И к сексу, и к смерти возвращается их дикая, неукрощенная сущность.

4-й этап многовековой эволюции в переживании смерти - «смерть твоя». Комплекс трагических эмоций, вызываемый уходом из жизни любимого человека, супруга или супруги, ребенка, родителей, родственников, на взгляд Арьеса, новое явление, связанное с укреплением эмоциональных уз внутри семьи. С ослаблением веры в загробные кары меняется отношение к смерти.

Наконец, в XX веке развивается страх перед смертью и самим ее упоминанием. «Смерть перевернутая» - так обозначает Арьес 5-й этап развития восприятия и переживания смерти европейцами и североамериканцами.

Привожу эту систему подробно исключительно для иллюстрации темы. На самом деле, подобного рода попытки классифицировать человеческие представления о смерти, при всей их стройности и логической красоте, увы, не столько проясняют, сколько запутывают.